COMUNE DI MASERA

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER L’INSTALLAZIONE
E L’ESERCIZIO DI IMPIANTO DI DISTRIBUZIONE CARBURANTI 
E DEL RELATIVO PERMESSO DI COSTRUIRE O D.I.A.

Il sottoscritto
cognome                                                                                           nome	
Nato a	Prov.	Il	
Residente in	Prov.	Via	n°	
Codice fiscale	
Nella sua qualità di                                                                    e, come tale in rappresentanza di

Con sede legale in

Codice fiscale
iscritta in data                                    al n.                                           del registro
delle società                                                        ed al n.
del fascicolo presso
Autorizzato ad inoltrare la presente dichiarazione in forza dei poteri conferitegli dai patti sociali
Oppure
Domiciliato, per la carica ed ai fini della presente istanza presso la sede della società rappresentata
Oppure

CHIEDE

Ai sensi della L.R. n. 14/2004, l’autorizzazione per l’installazione e l’esercizio di un nuovo impianto di distribuzione dei carburanti da realizzare in:
	
Frazione
	Via	n. civico	

Conformemente alle disposizioni citate, con la presente si richiede anche il relativo permesso di costruire o D.I.A. per l'esecuzione degli interventi edilizi previsti negli allegati elaborati di progetto, ai sensi dell’art.1 legge n.10 del 28 gennaio 1977.	

Al fine del rilascio della citata autorizzazione dichiara di avere la disponibilità dell’area su cui dovrà sorgere l’impianto:
	
Generalità del proprietario dell’area:
cognome                                                                                            nome	
Nato a	Prov.	Il	
Residente in	Prov.	Via	n.	
Estremi catastali dell’area	
Superficie relativa
mq	
Destinazione di zona dell’area secondo l’azzonamento del vigente PRG	
Conformità dell’ubicazione dell’area prescelta ai criteri, requisiti e caratteristiche che le aree devono possedere, secondo le scelte adottate dal Comune/Regione ai sensi …………………………..	

Si precisa che la composizione dettagliata dei prodotti erogati e le apparecchiature da installare nell’impianto risultano indicate nell’allegata relazione tecnica illustrativa di progetto.	

Si fa presente, infine, che il progetto in oggetto risulta essere stato trasmesso in data                               al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco per il parere di conformità, ai sensi e per gli effetti dell’art.2 del D.P.R. n.37 del 12 gennaio 1998 “Regolamento recante disciplina dei procedimenti relativi alla prevenzione incendi, a norma dell’art.20, comma 8, della legge n.59 del 15 marzo 1997	
Allega la seguente documentazione
 N.                 copie del progetto relativo all’installazione ed all’esercizio dell’impianto di distribuzione dei carburanti, redatto in data                                                da: 	
Generalità del tecnico progettista
cognome                                                                                         nome 	
Nato a 	Prov.	Il	
Residente in	Prov.	Via	n.	
Codice Fiscale	
Sede dello studio tecnico
comune                                                                      prov.                 via	
 N.                 relazioni tecniche illustrative del progetto	
 Autocertificazione corredata dalla documentazione prescritta dalla vigente normativa redatta, sotto forma di dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, ai sensi dell’art.4, della legge n.15 del 4 gennaio 1968.
	
 Perizia giurata, redatta dal tecnico progettista competente, attestante il rispetto delle prescrizioni di legge.	
 Parere ASL.................relativo al progetto di che trattasi	

 Copia di un documento di riconoscimento in corso di validità del richiedente 
(nel caso che la firma non venga apposta alla presenza dell’addetto al ricevimento dell’istanza del Comune ) 	

               , lì									IL RICHIEDENTE

La firma è apposta in mia presenza
qualifica                                     cognome e nome